טיפולים מקומיים לגידולים ראשוניים או משניים בכבד

בכבד יכולים להופיע גידולים ראשוניים- hepatocellular carcinoma מתאי הכבד, cholangiocarcinoma מדרכי המרה, וכן גידולים משניים- גרורות- ממקור אחר, כגון גרורות של סרטן מעי גס ועוד.
בחלק מהמקרים, אם המחלה נמצאת רק בכבד (או בעיקר בכבד), ניתן לשקול טיפול מקומי לכבד כדי להעלות את הסיכוי לריפוי. מבין האפשרויות הרשומות מטה, אין מחקר שמשווה את היעילות שלהן זו מול זו, והשיקולים בבחירת סוג הטיפול כוללים את סוג הסרטן הראשוני, היקף המחלה מחוץ לכבד, האם ניתן להוציא את הגידול הראשוני, היקף המחלה (גודל, מספר ומיקום) הממצאים בכבד, מחלות רקע, תפקוד הכבד. ברוב המקרים הטיפול ניתן ביחד או לאחר טיפול סיסטמי כגון טיפול כימותרפי או ביולוגי.
ניתוח הוא לרוב האופציה המועדפת אך פעמים רבות לא ניתן לנתח ולכן יש מגוון טיפולים מקומיים אחרים לטיפול בגידולים בכבד, ולעיתים ישולבו טיפולים מסוגים שונים.

אבלציה ע"י גלי קול Radiofrequency ablation

האבלציה מבוצע ע"י מומחים לרדיולוגיה פולשנית, ע"י החדרת מחט דקה לתוך הגידול וחימום הרקמה שסביב המחט תוך הכוונה ב CT או US. הפעולה נעשית בהרדמה כללית, נמשכת כשעה וחצי ולרוב המטופל מתאשפז להשגחה ללילה לאחר הפרוצדורה. לחלופין ניתן לבצע פעולה זו גם תוך כדי ניתוח פתוח או לפרסוקופי. כ 30% מהחולים יסבלו לאחר האבלציה מחום, צמרמורת, כאבים, בחילות, ויקבלו טיפול להורדת החום ונוגד בחילות עד שההשפעה תחלוף. סיבוכים משמעותיים הם נדירים מאד.

האבלציה מתאימה בעיקר כשיש עד שלוש גרורות, הגדולה מגיעה עד לקוטר 4-5 ס"מ או פחות, והגרורות לא סמוכות לכלי דם (שעלולים לספוג את החום ולהוריד את היעילות). בזמן הפרוצדורה מוקדשת זהירות מיוחדת כדי לא לפגוע בסרעפת או במעי כתלות במיקום הגרורה.

יעילות האבלציה מוערכת לאחר כחודש ע"י בדיקות הדמיה.

קרינה ממוקדת – רדיותרפיה stereotactic body radiotherapy

הקרינה נחשבת כטיפול בטוח, ניתנת בצורה מדויקת ולרוב במספר טיפולים הניתנים פעם ביום בימים עוקבים. לפני הקרינה מבוצעת סימולציה במכשיר ה CT הנעשית כדי לכוון את הקרינה למיקום המדויק ועם פגיעה מינימלית באברים שמסביב. לאחר הסימולציה, הרופאים\ות והפיזיקאים\ות בונים תכנית מדויקת הכוללת את צורת הקרינה, הכיוון והמינון. בכל יום מימי הקרינה, הטכנאים\ות מוודאים את זהות המטופל\ת, את מיקומו על מיטת הטיפולים ואת תכנית הקרינה היומית. הקרינה ניתנת כשהמכשיר מסתובב סביב מיטת הטיפולים ואינה כרוכה במגע, חום או כאבים.
טיפול זה ניתן במכוני הקרינה.

באסותא קיים מכשיר קרינה משולב MRI המאפשר מתן קרינה מדוייקת מאד במקרים בהם לדוגמה הגרורה סמוכה לאברים אחרים או שיש צורך לבדוק תוך כדי הטיפול את המיקום, הגודל והתנועה של האזור המוקרן.

כימותרפיה בהזרקה לעורק הכבד

גרורות כבדיות מקבלות אך עיקר אספקת הדם מעורק הכבד, לעומת תאי הכבד התקינים המקבלים את עיקר אספקת הדם מהמערכת הפורטלית. מסיבה זו, הזרקה סלקטיבית לעורק הכבד תשפיע בעיקר על הגידול וללא פגיעה בשאר תאי הכבד. בנוסף, בגלל שתרופות רבות מתפרקות ע"י הכבד, במתן ישיר לעורק הכבד זו ניתן להגיע לריכוזים גבוהים יחסית של התרופה ועם מיעוט תופעות לוואי סיסטמיות.

הטיפול יכול להנתן ע"י החדרה של צנתר לעורק, ומתן כימותרפיה לתוך הצנתר, או השתלה של משאבה תת עורית המכילה את מנת הכימותרפיה ומשחררת אותה באיטיות.

לפני מתן הטיפול שוללים דליפה של החומר לקיבה או לתריסריון ע"י הזרקת חומר רדיואקטיבי ומיפוי זרימת החומר. חולים המתאימים לטיפול זה הם חולים שמחלתם נמצאת רק בכבד, או כמעט רק בכבד, ושמבנה כלי הדם שלהם בכבד מאפשר את הכנסת הצנתר.

תופעות הלוואי נדירות ויכולות לכלול קרישי דם או דימום או דליפה של הכימותרפיה למערכת העיכול. בטווח הארוך עלולה להווצר דלקת מקומית, זיהום או התכייבות.
לרוב טיפול זה ניתן במקביל לכימותרפיה הסיסטמית, בין טיפול אחד לשני.
טיפול זה ניתן ע"י כירורגים\ות בשיתוף פעולה עם אונקולוגים\ות.

רדיואמבוליזציה ע"י חלקיקים מכניים או רדיואקטיבים

Transarterial embolization without and with chemotherapy (TACE)

בטכניקה זו, מוחדר לאחד מכלי הדם בכבד (בגישה דרך המפשעה) צנתר ודרכו ניתנים חלקיקים היכולים לחסום כלי דם המזינים את הגידול ו\או כימותרפיה הניתנת לאזור מסוים בכבד. פרוצדורה זו מבוצעת תחת שיקוף וע"י מומחים\ות ברדיולוגיה פולשנית.

Radioembolization (selective internal radiotherapy – SIRT, SIR-Spheres)

גם בטכניקה זו מוחדר צנתר דרך המפשעה לאחד מענפי העורק ההפטי אך דרכו מוזרמים חלקיקים רדיואקטיבים (כדורי זכוכית זעירים המצופים באיטריום-90), הנותנים קרינה למרחק קצר מאד של כס"מ אחד. גם שיטה זו מתאימה לחולים וחולות שכל מחלתם בכבד או כמעט כל מחלתם בכבד. לפני ביצוע הפרוצדורה מבצעים מיפוי כדי לוודא שאין דליפה לריאה או למערכת העיכול.

תופעות לוואי העלולות להתרחש כוללות עליה בתפקודי הכבד, ירידה בנפח הכבד שהוקרן, פיברוזיס של הכבד ויתר לחץ דם פורטלי.

לסיכום, כשיש גידול ראשוני של הכבד (קרצינומה הפטוצלולרית) לרוב תטופלו ע"י צוות רב תחומי שישקול את האפשרויות הניתוחיות בעדיפות ראשונה וטיפולים סיסטמיים או מקומיים אם אין אפשרות לנתח. גם בכולנגיוקרצינומה ראשונית של הכבד העדיפות הראשונה היא ניתוח. כשמדובר בגרורות לכבד בלבד, ממקור מעי גס בעיקר, הטיפול המקומי יכול לכלול כל אחת מהאופציות שהוזכרו לעיל.