מחלות כבד נוספות

דלקת כבד נגיפית מסוג C (הפטיטיס C)

בישראל קיימת ההערכה שכ- 60,000 איש נושאים את הנגיף, אצל רובם (80%) מתפתחת דלקת כרונית. ללא אבחון ו/או טיפול המחלה יכולה להתקדם אצל חלקם לשחמת הכבד, כשל כבד, סרטן כבד ראשוני וצורך בהשתלת כבד. יש על כן חשיבות רבה באבחון הנשאים, הערכת חומרת המחלה ומתן מידי של טיפול אנטי-נגיפי.

ישנן מספר דרכים אפשריות להדבקה בנגיף ההפטיטיס C :

יחסי מין לא מוגנים - הנגיף נמצא בנוזל הזרע ובנוזל הנרתיק
מעבר מאם לילוד סביב הלידה
עירוי דם ותוצריו - מאז שנת 1992 (עת התגלה הנגיף) ההדבקה בעקבות מתן עירוי דם היא נדירה ביותר בשל בצוע בדיקות סקירה לנוכחות הנגיף בבנק הדם בישראל.
מגע בדם נגוע – דקירת מחט ממטופל הנושא את הנגיף

קיים היום טיפול אנטי-נגפי פורץ דרך הכלול בסל התרופות בישראל (אפקלוזה, מאבירט) לכל המטופלים הנושאים את הנגיף. טיפול זה הנקרא: Direct Acting Anti Viral Agents מבוסס על מולקולות קטנות וחכמות הפועלות ישירות נגד הנגיף ופוגעות במעגל החיים שלו. הטיפול ניתן באופן פומי למשך 8-12 שבועות ומשיג ריפוי מלא ביותר מ-95% מהמטופלים. הטיפול כרוך בתופעות לוואי מעטות ומומלץ מאוד לכל הנשאים של הנגיף לקבל אותו. ניתן לקבל את הטיפול אצל רופא המשפחה ומרפאות כבד.

דלקת כבד נגיפית מסוג B (הפטיטיס B)

בישראל קיימת ההערכה שכ- 90,000 איש נושאים את הנגיף, 10% מתוכם סובלים מדלקת כרונית. ללא אבחון ו/או טיפול המחלה יכולה להתקדם אצל חלקם לשחמת הכבד, כשל כבד, סרטן כבד ראשוני וצורך בהשתלת כבד. יש על כן חשיבות רבה באבחון הנשאים, הערכת חומרת המחלה ושקילת טיפול אנטי-נגיפי לפי הצורך.

ההדבקה בנגיף יכולה להסתמן גם באופן חריף (אקוטי). במקרה זה נמשכת המחלה לרוב מספר שבועות. מרבית המבוגרים וילדים מעל גיל 5 יכולים להחלים מההדבקה באופן עצמאי.

ישנן מספר דרכים אפשריות להדבקה בנגיף ההפטיטיס B :

יחסי מין לא מוגנים - הנגיף נמצא בכמות גדולה בנוזל הזרע ובנוזל הנרתיק.
מעבר מאם לילוד סביב הלידה.
עירוי דם ותוצריו - מאז שנת 1972 (עת התגלה הנגיף) ההדבקה בעקבות קבלת עירוי דם היא נדירה ביותר בשל בצוע בדיקות סקירה לנוכחות הנגיף בבנק הדם בישראל.
מגע בדם נגוע – דקירת מחט ממטופל הנושא את הנגיף.

נשאים של הנגיף צריכים להיות במעקב ולבצע בדיקות תקופתיות כל 6 חודשים על מנת לשקול צורך במתן טיפול אנטי-נגיפי וכן למנוע התפתחות של סיבוכים. הטיפול האנטי-נגיפי הקיים (טנופוביר, אנטקאביר) מדכא את שכפול הנגיף אך לא מביא לריפוי מלא. טיפול זה באם נדרש יש צורך בדרך כלל לקח כל החיים והוא מונע התפתחות של סיבוכים (שחמת, כשל בתפקוד הכבד, סרטן כבד ראשוני).

מחלת כבד על רקע צריכת אלכוהול גבוהה

קיים קשר ברור בין כמות האלכוהול היומית הנצרכת לבין הסיכון לפתח מחלת כבד כרונית. ב- 30 מיליליטר של ויסקי, ב- 100 מיליליטר של יין וב-250 מיליליטר של בירה יש 10 גרם אלכוהול. צריכת אלכוהול בינונית (40 גרם של אלכוהול ליום לאורך שנים בגברים ו-20 גרם בנשים) מגדילה באופן משמעותי את הסיכון לפתח מחלת כבד אלכוהולית.

לא רק שלכמות האלכוהול היומית הנצרכת וסוג המשקה האלכוהולי יש חשיבות, אלא גם לדפוסי השתייה משפיעים על הסיכון לפתח מחלת כבד אלכוהולית. שתיית אלכוהול שלא בזמני הארוחות, שתיית מעורבת של מספר סוגים שונים של משקאות אלכוהולים, ושתייה יומיומית לעומת שתייה בסופי שבוע בלבד יגבירו את הנזק.

צריכת אלכוהול מוגברת יכולה לגרום עם הזמן להתפתחות כבד שומני אצל 90%-100%, כשליש מתוכם יפתחו דלקת ודרגת צלקת משמעותיים ו-10% יתקדמו לשחמת הכבד. מבין המפתחים שחמת, 1%-2% יפתחו סרטן ראשוני של הכבד.

לא קיימים היום טיפולים ספציפיים למחלת כבד על רקע אלכוהול. הטיפול העיקרי הוא גמילה מאלכוהול אשר מהווה אבן יסוד בטיפול במחלת כבד אלכוהולית. הפסקת צריכת האלכוהול מביאה לנסיגה מוחלטת של הכבד השומני ולשיפור בפרוגנוזה (התפתחות המחלה) של אלה שכבר פיתחו שחמת הכבד. במחלת כבד מתקדמת וכשל בתפקוד הכבד, האפשרות הטיפולית היחידה הקיימת היא השתלת כבד.

דלקת כבד אוטואימונית (Autoimmune Hepatitis)

היא מחלה שהגורם לה אינו ידוע והיא מאופיינת בדלקת מתמשכת בכבד, עלייה באנזימי הכבד, נוכחות נוגדנים עצמיים בדם ומאפיינים ייחודיים בביופסית כבד. המחלה עלולה להתקדם אם איננה מטופלת, להתפתחות שחמת, כשל בתפקוד הכבד וצורך בהשתלת כבד.

אבן היסוד בטיפול במחלה הינה שימוש בסטרואידים, המביא שפור באנזימי הכבד, לעיכוב היווצרות שחמת הכבד ובחלק מהמקרים לריפוי. אצל חלק גדול מהמטופלים ישנה תגובה חיובית. יש חשיבות רבה לאבחון מוקדם ומתן טיפול מידי וזאת במטרה לעכב את התקדמותה של המחלה. בהמשך יש צורך בתוספת של תרופות המדכאות את מערכת החיסון והמאפשרות גמילה מסטרואידים. בשנים האחרונות, נוספו תרופות רבות לטיפול במחלה זו. הטיפול בחולים מסוימים מורכב ומאתגר, ומלווה בצורך בהחלפת תרופות והתמודדות עם תופעות לוואי מרובות.

דלקת ראשונית תרשתית של דרכי מרה (Primary Sclerosing Cholangitis)

מחלת כבד כרונית מתקדמת, נדירה, שהגורם לה אינו ידוע. במסגרת המחלה, נוצרות הצטלקיות ,היצרויות והתרחבויות בדרכי המרה בתוך ומחוץ לכבד. כתוצאה מכך, יכולים להופיע: צהבת, גרד, זיהומים בדרכי המרה והפרעות בספיגת ויטמינים. המחלה מתקדמת ברוב המקרים לשחמת, כשל כבד וצורך בהשתלת כבד וכן עלול להתפתח סרטן ראשוני של דרכי המרה (Cholangiocarcinoma). ב-70% מהמקרים ישנה גם מחלה דלקתית במעי (קוליטיס מכויבת).

רוב המקרים מאובחנים על ידי:

MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreatography - בדיקת MRI שאינה פולשנית (אינה כרוכה בסיבוכים), המדגימה את דרכי המרה. הטיפול בחלק מהמקרים הללו, הוא טיפול אנדוסקופי (ERCP) הכולל בעיקר הרחבות והכנסת תומכנים לשיפור הניקוז של המרה מהכבד.

כיום לא נמצא טיפול המרפא את המחלה או המונע את התקדמותה. לכן, הטיפול הניתן מתמקד בעיקר בשיפור והקלה של תסמיני המחלה באופן פרטני, נטילת אורסוליט (אם כי השפעתו איננה ברורה), הכנה במידת הצורך להשתלת כבד ובדיקות מעקב לגילוי מוקדם של סרטן דרכי המרה והמעי הגס.

דלקת ראשונית של צינוריות המרה התוך-כבדיות (Primary biliary Cholangitis)

היא מחלת כבד כרונית נדירה שהגורם לה אינו ידוע. מערכת החיסון תוקפת את צינורות המרה התוך כבדיים וגורמת להרס שלהם. נזק זה, אם לא יטופל, יגרום להפרעה בניקוז מרה וכתוצאה מכך מתפתחת שחמת.

המחלה שכיחה הרבה יותר בנשים, ומופיעה בגילאים 40-60. רוב המטופלות הן ללא תסמינים בזמן גילוי המחלה והיא מתגלה באקראי בבדיקת דם שגרתית. הביטוי הראשוני יכול להיות חולשה ועייפות, כאבי פרקים, גרד והתכהות של העור. במשך השנים מופיעים צהבת, ועליה בערכי כולסטרול בדם. במידה והמחלה אינה מאובחנת ולא מטופלת היא עלולה להתקדם לשחמת והופעת סיבוכים הקשורים לכך וצורך בהשתלת כבד.

האבחנה מבוססת על הפרעות באנזימי כבד ביחד עם הופעת נוגדנים עצמיים הנקראים נוגדנים כנגד מיטוכונדריה (anti-mitochondrial antibodies). לרוב אין צורך בבצוע ביופסיית כבד לאבחון המחלה.

הטיפול במחלה כולל טיפול במלח מרה הנקרא urso-deoxycholic acid. מדובר במלח מרה טבעי, הקיים בגוף בכמויות קטנות, ושטיפול בו הוכח במחקרים רבים שיכול לעכב את התקדמות המחלה ולמנוע שחמת.

כשליש מהמטופלים אינם מגיבים באופן מספק לקו הטיפול הראשון או מפתחות תופעות לוואי קשות. במקרים אלו, קיימות היום תרופות נוספות אותן ניתן לתת בנוסף לurso-deoxycholic acid כגון בזאפיראט ואוקאליבה.

נזק לכבד הנגרם על ידי תרופות (Drug induced liver injury)

מספר רב של תרופות קשורות לנזק כבדי. הגורמים השכיחים ביותר כוללים תרופות אנטיביוטיות, משככי כאבים, תרופות המשמשות לטיפול בסרטן, תוספות מזון ועשבי מרפא.

לגבי מרבית התרופות, הנזק לכבד הוא בלתי צפוי (אידיוסינקרטי). במילים אחרות, רוב האנשים יכולים לקחת תרופות אלה בבטחה, אך חלק קטן מהאוכלוסייה עלול לסבול מנזק כבדי.

Paracetamol היא תרופה בטוחה מאוד לשימוש כאשר היא נלקחת במינון המומלץ. עם זאת, מינון יתר עלול לגרום לנזק כבדי כרוני ולכשל כבד חריף במקרים של ניסיונות אובדניים.

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) הן בין התרופות השכיחות ביותר בשימוש בעולם. ה-NSAIDs בראש הרשימה של תרופות הגורמות ל-DILI אידיוסינקרטי. תרופות נוספות הגורמות לנזק לכבד הן פרוקור הניתן להפרעת בקצב הלב וטמוקסיפן הניתן לחולות סרטן השד.

השימוש בתוספות תזונתיות ובעשבי מרפא בעולם המערבי התרחב מאד משנות ה-90. אנשים רבים משתמשים בתכשירים אלה ללא ייעוץ רפואי מקצועי על מנת לבנות שרירים, לרדת במשקל, לנקות או לחזק את הגוף. תכשירים אלה עלולים לגרום לרעילות חמורה. 10% ממקרי DILI נגרמו על ידי תוספי מזון ו- 7% על ידי עשבי מרפא סיניים. DILI עלול להתבטא כמעט בכל הצורות של מחלת כבד חריפה או כרונית. הפסקת השימוש בתרופה המזיקה עשוי להציל חיים ובדרך כלל מוביל להחלמה מלאה אך אי אבחון יכול להביא התקדמות בחלק מהמקרים למחלת כבד חריפה, כשל בתפקוד הכבד וצורך בהשתלת כבד.