טיפול בהפרעות קצב - אלקטרופיזיולוגיה

מהם הפרעות קצב לב?

הפרעות קצב הן שם כולל לשורה של בעיות במערכת ההולכה החשמלית של הלב. ההפרעות נעות על טווח מאוד רחב - החל מפעימות מוקדמות (אפיזודה חסרת משמעות קלינית), דופק איטי מדי (40 פעימות לדקה ופחות), או חסר (פתאום "נעלמה" פעימה), דופק בלתי סדיר, דרך אירועים של דופק מהיר (לדוגמא 200 פעימות לדקה) בתדירות ובדרגות סיכון משתנות וכלה בפרפור חדרים - הפרעה שיכולה להיות קטלנית.

מטופלים עם היסטוריה של מחלת לב (התקף לב, טרשת העורקים הכליליים, מחלות מסתמים וכד') נמצאים בסיכון יתר לפתח הפרעות קצב. כך, למשל, חלק מהמטופלים שעברו אוטם לב, יפתחו הצטלקות על חלק מרקמת שריר הלב - הצלקת משבשת את המעבר התקין של האותות החשמליים, וכך גורמת להפרעת קצב.

בנוסף, קיימות מחלות גנטיות הפוגעות בשריר הלב (כמו קרדיומיופתיות) המעלות את הסיכון לפתח הפרעת קצב עם נטייה תורשתית לפתח זאת, אולם במקרים אחרים, הפרעת הקצב מופיעה "מעצמה", בלי סיבה קונקרטית שאפשר לזהות.

חשוב לציין כי מרבית המטופלים שחוו הפרעת קצב חד פעמית אינם זקוקים לטיפול מיוחד, והם יכולים להסתפק באבחון או במעקב. יחד עם זאת, אצל חלק מהמטופלים, הפרעות קצב חוזרות, גורמות לתסמינים הפוגעים באיכות החיים ולעתים אף קשורות למחלת לב ועלולות להיות מסכנות חיים. במקרה כאלו נדרש טיפול.

איך מאבחנים והיכן מטפלים בהפרעות קצב?

בהפרעות קצב מטפל קרדיולוג שהתמחותו אלקטרופיזיולוגיה - מערכת ההולכה החשמלית של הלב. השלב הראשון, כמו בכל אבחנה רפואית, הוא לקיחת אנמנזה: תיאור היסטוריית המחלה ("ממתי אתה סובל מכך?"), הפירוט שלה ("מה בדיוק אתה מרגיש?"), תקציר רפואי ובדיקה פיזיקלית, כולל האזנה ללב באמצעות סטטוסקופ. כמו כן, בדיקת א.ק.ג. רגילה היא חלק בלתי נפרד של ההערכה הראשונית.

לאחר מכן עשוי הרופא לשלוח את המטופל לבצע בדיקות להדגמת הדופק והפרעות קצב.

במהותן, בדיקות אלו הן סוגים שונים של א.ק.ג מכיוון שההפרעות באות והולכות, לא תמיד עם חוקיות ברורה ,הרעיון הוא לנסות ו"לתפוס" אותן, וכך לעמוד על טיבן בין בדיקת אלו:

הולטר א.ק.ג - הולטר הוא מכשיר קטן ונייד, המוצמד למטופל לפחות למשך 24 שעות, ובאמצעות שתי אלקטרודות המחוברות לחזה, רושם את כל פעילות הלב במשך יממה. לאחר מכן המטופלים מחזירים את המכשיר למעבדה והרישום עובר פענוח. חסרונה של הבדיקה הוא שלא תמיד הפרעות הקצב מופיעות בדיוק באותה יממה, ולכן מקובל לבצע גם א.ק.ג. במאמץ.
א.ק.ג. במאמץ - זוהי בדיקה המתבצעת במכון לב על גבי הליכון חשמלי ("מכשיר ריצה"), תוך כדי רישום הפעילות החשמלית של הלב. הרעיון שעומד מאחורי הבדיקה הוא לנסות ו"לגרות" את הלב למצבי מאמץ וסטרס, כדי לראות אם הדבר מניב פעימות מוקדמות או הפרעות קצב פתולוגיות של ממש.

אם שתי הבדיקות הללו חזרו ללא ממצאים קליניים והמטופל עדיין מתלונן על הפרעות קצב, מקובל להתקדם לבדיקות נוספות:

בדיקת Loop Recorder כמו הולטר א.ק.ג - למשך חודש בה הנבדקים לוחצחם על כפתור ברגע שהם מרגישים הפרעת קצב, ואז המכשיר מקליט כמה דקות לאחור וקדימה.
בדיקת קרדיוביפר -שיגור טלפוני למוקד של א.ק.ג. שמוקלט בעת הפרעת הקצב.
בדיקת EPS - בדיקה פולשנית שבה מוחדרות אלקטרודות ללב דרך המפשעה במטרה לאבחן הפרעות בקצב הלב.

איזה סוגים של הפרעות קצב קיימים?

הסימפטומים של הפרעת קצב (Arrhythmia) יכולים לכלול תחושה של דפיקות לב מואצות, תחושה שהלב מחסיר פעימה, סחרחורת, התעלפות, קוצר נשימה או כאבים בחזה. הפרעת קצב יכולה להופיע גם ללא סימפטומים כלל אך היא מופיעה בתרשים א.ק.ג.

אחד הסוגים השכיחים והבלתי מדאיגים ביותר של הפרעת קצב, נקרא "פעימה מוקדמת" -

המטופלים חשים אותה כמעין הפסקה רגעית בפעילות הלב (מן "החסרתי פעימה") וזה עלול להבהיל. זוהי פעילות חשמלית מוקדמת של הלב, ולאחריה הוא "נח" לזמן ארוך יותר, עד לפעימה הבאה. מצב זה דורש בירור (רק כדי לוודא שאין מאחוריו בעיה אחרת), אך הוא בדרך כלל לא מסוכן, לא דורש כל טיפול רפואי ואפשר להמשיך לחיות איתו כרגיל ובאופן שגרתי.

פרט לפעימה מוקדמת, מקובל לחלק את הפרעות הקצב המהיר (Tachycardia) לשתי קבוצות עיקריות - בעיות שמקורן בחדרי הלב וכאלו שמקורן מעל החדרים (מהעליות או הפרוזדורים).

קצב מהיר וסדיר ממקור שמעל החדר (טכיקרדיה על-חדרית, רפרוף פרוזדורים)

הפרעות אלו גורמות להתקפים של דופק מהיר (עד כדי 180 או 250 פעימות לדקה במנוחה) - אך בדרך כלל הן אינן מסכנות חיים. המנגנון שהתקלקל כאן הוא לרוב סיבי ההולכה החשמליים

במקום שיהיה רק סיב אחד שמעביר חשמל, יש שני סיבים (ואפילו יותר), ובתנאים מסויימים נוצר מעגל חשמלי בין הסיבים המשתלט על קצב הלב ומאיץ אותו.

הדופק המואץ מלווה לעתים בקוצר נשימה, סחרחורת ולעתים אף איבוד הכרה. אם הוא נמשך יש לפנות לטיפול, שבו תוזרק לחולה תרופה שתאט את קצב הדופק שלו באופן מיידי ובמקרים מסויימים יש צורך בהיפוך חשמלי. הטיפול הקבוע בבעיה מתבצע באופן תרופתי או על-ידי אבלציה (צריבה).

סוגי ההפרעות הנפוצות בקבוצה זו הן: טכיקרדיה על חדרית (SVT) ורפרוף פרוזדורים.

פרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים (AF - Atrial Fibrillation) הינה הפרעת קצב המתאפיינת בקצב מהיר מאוד ובלתי סדיר בפרוזדורים הגורם לקצב מהיר ובלתי סדיר בחדרים.

פרפור פרוזדורים הינה הפרעת קצב לב שכיחה מאוד ועלולה להוביל לסבוכים מסכני חיים. הערכות אומדות את מספר הלוקים בה בישראל בכ-90 אלף איש.

חשוב להדגיש שפרפור פרוזדורים גורם לכמעט רבע (23%) ממקרי השבץ המוחי בישראל. מדובר בשבץ מוחי חסימתי, אשר נוטה להיות חמור יותר בהשוואה לשבץ מוחי מסיבות אחרות.

קרוב למחצית מהחולים שלקו בשבץ מוחי על רקע פרפור פרוזדורים נפטרים בתוך שנה מיום האירוע.

שבץ מוחי הוא הסיבה העיקרית לנכות באוכלוסייה הבוגרת והסיבה השנייה למוות בעולם ושלישית למוות בעולם המערבי, לרבות ישראל ואירופה. כ-15,000 מקרים של אירועים מוחיים (CVA) מדווחים מדי שנה בארץ וכ-3,000 ישראלים מתים משבץ מוחי בכל שנה.

ההנחיות לטיפול בחולי פרפור פרוזדורים כוללות בעיקר מניעת הווצרות קריש בעליה השמאלית על ידי נוגדי קרישה, האטת קצב הלב ונסיון לשמר את קצב הלב הסדיר (סינוס) על ידי היפוך קצב או בצנתור חשמלי של הלב כפי שיוסבר בהמשך.

רק כרבע מחולי ה-AF מודעים לכך שהם בסיכון מוגבר לשבץ מוחי, וכ-40% מחולי הפרפור הנמצאים בסיכון לשבץ כלל לא מקבלים טיפול נוגד קרישה ("מדלל דם)" ראוי ומתאים. זאת חרף העובדה שבסל התרופות קיימות היום מגוון של תרופות יעילות היכולות למנוע כ-70% ממקרי השבץ המוחי. פרפור פרוזדורים מחייב לכן התייחסות רפואית רצינית של מומחים בנושא ובמרכזים הרפואיים של אסותא ניתן לקבל ייעוץ רפואי מתאים ואיכותי ביותר לנושא זה.

קצב מהיר שנובע מהחדר (טכיקרדיה חדרית)

להפרעות קצב אלו יש פוטנציאל לסיכון חיים. 90% מהחולים הם כאלו שיש להם היסטוריה של מחלת לב (ו-10% מהחולים הם אנשים ללא מחלת לב). המנגנון שהתקלקל כאן הוא שריר הלב, שהצטלק בעקבות אוטם, או מחלה אחרת של שריר הלב ולכן לא מעביר את האותות החשמליים היטב ומאפשר התעוררות מוקדים חשמליים בלב באפן לא מבוקר אשר עלולים לגרום להפרעות קצב לב חדריות מהירות ולעתים ממושכות ומסכנות חיים.

המחלה המרכזית היא מהירות חדרית (VT - Ventricular Tachycardia) והטיפול בה כולל תרופות, אבלציה ולעתים גם השתלת קוצב לב דפיברילטור(ICD).

בדיקת EPS וצריבה - RFA

בדיקת Electrophysiological Study - EPS (בדיקה אלקטרופיזיולוגית) היא צנתור שבו נבדקת המערכת החשמלית ומאובחנים המנגנונים של הפרעות הקצב. הבדיקה נעשית בהרדמה מקומית בלבד ותחת טשטוש קל.

בדומה לצנתור לב, מזריקים הרדמה מקומית לאזור המפשעה ומכניסים צינוריות פלסטיק דקיקות לווריד במפשעה (בדומה להכנסת עירוי). דרך הצינוריות מחדירים 2-3 אלקטרודות ללב תחת שיקוף רנטגן. אלקטרודה אחת ממוקמת בפרוזדור הימני, אחת בחדר הימני ואחת בין הפרוזדור לבין החדר.

תחילה רושמים את הפעילות הספונטנית של מערכת ההולכה החשמלית של הלב, ולאחר מכן בודקים את תגובותיה באמצעות "קיצוב" (מתן פולסים חשמליים) עם מכשיר הנקרא סטימולטור.

על ידי כך ניתן לאבחן את הבעיה ולהחליט האם להסתפק באבחון - או לעבור לצריבה. יש להדגיש שפעמים רבות מתקבלת ההחלטה על צריבה עוד לפני ביצוע הפעולה.

פעולת הצריבה - Ablation (אם הוחלט עליה) מגיעה לאחר מציאת המיקום המדויק של הרקמה הבעייתית הגורמת להפרעת הקצב.

הרקמה תיצרב על ידי גלי רדיו (הנקראים Radio Frequency Ablation ) או לעתים על ידי קירור קיצוני בטכניקה הנקראת Cryoablation.

כל הפעולה (החל משלב ה- EPS ועד סיום ביצוע הצריבה) נמשכת לרוב שעה עד 3 שעות ובמהלכה ייתכן והמטופל יחוש דפיקות לב והפרעות קצב. יצירת הפרעת קצב היא מכוונת, ונועדה לשחזר את הפרעת הקצב ממנה סובל המטופל.

בתום הבדיקה יוציא הקרדיולוג את האלקטרודות מהווריד במפשעה, יפעיל לחץ קל על האזור כדי לעצור את הדימום ויחבוש את המקום באמצעות תחבושת לחץ חזקה.

ברוב המקרים ישאר החולה לאחר ביצוע פרוצדורה של אבלציה למעקב באשפוז וניטור כדי לעקוב אחר מצבו הרפואי ולאתר האם הטיפול בהפרעה הקצב הצליח.